Maandelijks archief: juni 2017

Behandeling kinderkanker

Behandeling, Nieuws
Behandeling kinderkanker neuroblastoom

Kankerwetenschappers van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam denken de sleutel te hebben gevonden van een moeilijk te bestrijden vorm van kinderkanker. Mogelijk leiden de nieuwe inzichten ’op termijn’ tot een betere kans op genezing.

Een nooit eerder ontdekte kankercel zou verklaren waarom een teruggekeerd neuroblastoom niet meer behandelbaar is, zeggen kinderoncoloog prof. dr. Rogier Versteeg en biomedisch onderzoeker Johan van Nes in het wetenschappelijke tijdschrift Nature Genetics.

Het nieuwe celtype, aangetroffen in tumoren van het neuroblastoom, blijkt resistent (ongevoelig) tegen de gangbare therapie. ,,De cel kan zich in grote getale vermenigvuldigen en doet dat vaak na een eerste, schijnbaar succesvolle chemo behandeling”, melden de onderzoekers.

Neuroblastoom is een agressieve tumor die bij jonge kinderen voorkomt. Elk jaar wordt deze kanker in Nederland bij 35 tot 40 kinderen vastgesteld. De helft van de nieuwe patiëntjes is jonger dan twee jaar. Veertig procent van hen overlijdt uiteindelijk aan de ziekte. De behandeling van neuroblastoom is dikwijls zwaar: in- en uitwendige bestraling, chemotherapie, operaties, beenmergtransplantaties en tot slot een langdurige behandeling met immuuntherapie.

Bij de meeste kinderen verdwijnt de tumor door deze behandeling, maar bij een deel keert de tumor na verloop van tijd terug en is dan niet meer behandelbaar. De tumor blijkt dan resistent tegen de ingezette chemotherapie.

Tot nu toe werd gedacht dat de tumor enkel uit één celtype bestaat. Versteeg en Van Nes ontdekten echter een nieuw celtype in de tumor dat verklaart waarom de behandeling een tweede keer niet meer aanslaat. Teruggekeerde neuroblastoom-tumoren blijken voor zo’n 80 procent te bestaan uit het nieuw ontdekte, voor chemo-ongevoelige celtype.

De onderzoekers menen dat de nieuwe inzichten ,,op termijn” kunnen leiden tot een betere kans op genezing.

Bron: Telegraaf/AMC

onderzoekers  You Tube

Risico nieuwe kanker bij kinderen na chemo

Behandeling, Nieuws

Ook chemo lijkt bij kinderen risico op nieuwe kanker te verhogen
Overlevers van kanker op kinderleeftijd hebben een verhoogd risico op secundaire kwaadaardige ziekten en mogelijk zijn de gebruikte chemotherapeutica daar deels schuldig aan. Dat blijkt uit een analyse van de langetermijngegevens van 6165 mensen die na kinderkanker minstens 5 jaar in leven bleven (J Clin Oncol. 2017; online 22 mei).

 

Onderzoekers van onder andere het Emma Kinderziekenhuis (AMC) bestudeerden een cohort van mensen die tussen 1963 en 2001 voor hun 18e jaar een vorm van kanker kregen. Van 6165 personen die 5 jaar na het stellen van de diagnose nog in leven waren koppelden de onderzoekers informatie over de behandelingsvormen die ze hadden ondergaan aan het eventueel later optreden van andere vormen van kanker. De mediane follow-up vanaf de diagnose van de primaire maligniteit op kinderleeftijd was 20,7 jaar, waarin 10% overleed.

Van de overlevers ontwikkelde 4,2% een of meer secundaire maligniteiten, veel meer dan op basis van incidentiecijfers uit de algemene bevolking had kunnen worden verwacht. Vooral borstkanker en sarcomen kwamen vaak voor. Sommige chemotherapeutica leken daarbij een inducerende rol te spelen op het ontstaan van tweede kankers. Voor doxorubicine vonden de onderzoekers een dosisafhankelijke verhoging van het risico op borstkanker en voor cyclofosfamide eenzelfde risicotoename voor sarcomen.

Van bestraling was al eerder vastgesteld dat het een hoger risico op secundaire maligniteiten veroorzaakt. Ook was bekend dat sommige chemokuren het risico op bloedkanker verhoogden. De auteurs stellen dat de gevonden risicotoenames het zeer waarschijnlijk maken dat chemotherapie ook het risico op secundaire solide maligniteiten kan verhogen. De mate van risicotoename lijkt daarbij per chemotherapeuticum variabel en is moeilijk exact te bepalen doordat genetische factoren ook een rol spelen. Volgens de onderzoekers is het nu nog nodig te bepalen of overlevers van kinderkanker gescreend moeten worden voor secundaire kankers en zo ja, met welk interval.

  Bron: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde/Lucas Maillette de Buy Wenniger/AMC

 

 

Onnodig verwijderen regionale lymfeklieren

Behandeling, Nieuws

 

Verwijderen regionale lymfeklieren niet nodig bij melanoompatiënten

Een grote fase 3 klinische studie laat zien dat het direct verwijderen van alle regionale lymfeklieren bij melanoompatiënten met uitzaaiingen in de schildwachtklier de melanoom-specifieke overleving niet verbetert. Het Antoni van Leeuwenhoek nam deel aan de studie en is met deze chirurgische ingreep gestopt. Op 8 juni verschenen de studieresultaten in The New England Journal of Medicine.Bij veel melanoompatiënten wordt de schildwachtklier verwijderd, de lymfeklier die het dichtst bij de tumor zit. Bij uitzaaiingen in die klier was het gebruikelijk om ook de andere lymfeklieren in die regio weg te halen. Eerdere klinische studies leken te laten zien dat dit nuttig is. Deze ingreep kan echter ook mogelijk ernstige bijwerkingen hebben en er was geen sluitend bewijs voor de effectiviteit ervan. Tot nu. In totaal hebben 63 behandelcentra in uiteenlopende landen bijna 2000 patiënten behandeld in een studie die geen effect laat zien van uitgebreide lymfeklierverwijdering op de melanoom-specifieke overleving ten opzichte van controle met behulp van echografie.

In deze tweede gerandomiseerde Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II) kregen 1943 melanoompatiënten met uitzaaiingen in de schildwachtklier ofwel controle met behulp van echografie ofwel directe verwijdering van de regionale lymfeklieren. 39 van hen deden mee vanuit het Antoni van Leeuwenhoek. In totaal 1755 patiënten maakten de behandeling af en konden mee in de evaluatie. Drie jaar na de behandeling was de melanoom-specifieke overleving hetzelfde voor beide groepen. Patiënten waarbij extra lymfeklieren waren weggehaald hadden wel vaker last van de potentieel ernstige bijwerking lymfoedeem (24%) dan de controlegroep (6%).

Je zou kunnen zeggen dat het verwijderen van de regionale lymfeklieren nog steeds nuttig kan zijn omdat het de arts meer informatie geeft over het stadium van de ziekte en de prognose. Maar toen de resultaten van de MSLT-II-studie binnenkwamen, zijn chirurg Alexander van Akkooi en zijn collega’s van het Antoni van Leeuwenhoek in hun eigen patiëntendatabase een binnenkort te publiceren studie begonnen. Ze ontdekten dat bij slechts 4,7% van de patiënten bij wie de regionale lymfeklieren werden verwijderd de informatie uit die extra klieren ook echt de stadiëring van de ziekte veranderde. Van Akkooi: “Het mogelijke voordeel voor deze zeer kleine groep weegt niet op tegen de bijwerkingen die veel meer patiënten zullen krijgen.”

Afgelopen december besloten de chirurgen van het Antoni van Leeuwenhoek om hun behandelbeleid aan te passen. Van Akkooi: “De resultaten van deze grote studie zijn heel duidelijk en helpen ons om onnodige chirurgische ingrepen te voorkomen. We hebben besloten te stoppen met het verwijderen van de regionale lymfeklieren bij patiënten met uitzaaiingen in de schildwachtklier. In plaats daarvan houden we hen nu in de gaten met echografie. Ik hoop dat we deze patiënten in de nabije toekomst nieuwe vormen van adjuvante immunotherapie of targeted therapie kunnen bieden in plaats van een operatie. Daarvan zijn er verschillende in onderzoek.”

Als voorzitter van de landelijke Tumor Focus Groep Melanoom van het Integraal Kankercentrum Nederland heeft Van Akkooi ook aanpassing van de Nederlandse behandelrichtlijn in gang gezet. Van Akkooi: “De nieuwe richtlijn komt waarschijnlijk uit in 2018. Hopelijk passen ziekenhuizen in Nederland en daarbuiten hun behandelstrategie voor die tijd al aan.”

 Bron: Antoni van Leeuwenhoek/The New England Journal of Medicine

Immunotherapie

Behandeling, Nieuws
Immuno­therapie

Bevolkingsonderzoek, doelgerichte therapie en spoedpoli’s: de ontwikkelingen in de zorg voor patiënten met kanker staan niet stil. Hans Gelderblom van het Leids Universitair Medisch Centrum vertelt het laatste, goede nieuws.

Prof. dr. Hans Gelderblom is hoogleraar interne geneeskunde – in het bijzonder de Experimentele Oncologische Farmacotherapie – bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Ook is hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie.

Hans Gelderblom: “Bij immuno­therapie versterk je de eigen afweer van de patiënt tegen de tumor. Sinds twee jaar is het middel ipilimumab op de markt tegen melanoom, een agressieve vorm van huidkanker. Voorheen was een uitgezaaid melanoom dodelijk. Met ipilimumab genas opeens één op de vijf patiënten. In 2015 komt er een tweede middel aan: nivolumab. Een combinatie van deze middelen zorgt voor genezing bij de helft van de melanoompatiënten. Dat is echt een doorbraak. Het zijn wel heel dure middelen. Dat is ons een doorn in het oog, maar we willen ze wel inzetten.

Immunotherapie wordt binnenkort ook toegepast bij andere soorten kanker, zoals long- en blaaskanker. Er komen meer nieuwe middelen met minder bijwerkingen. We gaan ze ook inzetten bij hoog-risico­patiënten, meteen na een operatie, om de kans op uitzaaiingen te verminderen, of de kans op ­genezing te verhogen. Verder ontwikkelen we combinatie­behandelingen met doelgerichte therapie en bestraling.”

Voordeel voor de patiënt: “Het is een nieuw type behandeling met grote successen bij typen kanker die voorheen onbehandelbaar waren.”

‘Doelgerichte therapie’ in stroomversnelling

Hans Gelderblom: “Zogeheten ‘doelgerichte therapie’ maakt gebruik van de unieke eigenschappen van een tumor die bepalen waarom juist díe tumor groeit – dat doen ze allemaal net even anders. We nemen een biopt van de tumor, kijken hoe die groeit en blokkeren vervolgens de weg naar groei, voor een aantal maanden tot jaren. We kennen die unieke groei-eigenschappen inmiddels van meer dan de helft van de tumoren.

Zo is er bij melanoom een bepaalde mutatie (‘BRAF’); doelgerichte therapie kan het leven bij deze groep patiënten met zo’n acht maanden verlengen. Doelgerichte therapie is er ook voor prostaat-, dikkedarm- , borst- en longkanker. We weten ook steeds beter bij welke patiënten de therapie wel of niet zinvol is.”

Voordeel voor de patiënt: “Een deel van de patiënten leeft langer dankzij deze nieuwe behandelingen. Ook weten we beter bij wie het wel en niet werkt. Daardoor worden minder patiënten belast met een voor hen ­zinloze behandeling.”

Betere kankerzorg

Hans Gelderblom: “Kankerzorg wordt steeds specialistischer. Maar hoe weet je als patiënt zeker dat je terechtkomt bij een arts die voldoende ervaring heeft met jouw type kanker? Daarover zijn nu afspraken gemaakt. De kwaliteit van artsen wordt sinds kort geregistreerd door het Dutch Institute of Clinical Auditing. Ook hebben ziekenhuizen onderling afspraken gemaakt over kwaliteitscriteria waaraan ze moeten voldoen om een bepaalde behandeling te mogen aanbieden. ‘Zeldzame’ zorg zal daardoor niet meer plaatsvinden in kleine ziekenhuizen.” Voordeel voor de patiënt: “Je kunt erop vertrouwen dat het ziekenhuis waarnaar je verwezen wordt, over voldoende kennis en ervaring beschikt.”

Darmkanker sneller behandelen dankzij screening

Hans Gelderblom: “In januari 2014 is het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker gestart. Daardoor worden nu heel veel darmtumoren gevonden. De screening zorgt ervoor dat veel tumoren in een vroeger stadium ontdekt worden; ze zijn dan vaak nog klein én er zijn minder vaak al uitzaaiingen. Daardoor kunnen de behandelingen meer genezend zijn.” Voordeel voor de patiënt: “Op termijn zullen minder mensen aan darmkanker overlijden.”

Sneller zekerheid in ‘spoed-poli’

Hans Gelderblom: “Steeds meer ziekenhuizen hebben een speciale snel­diagnostiek-poli voor kanker. Daar krijgt de patiënt alle noodzakelijke onderzoeken snel na elkaar, vaak al binnen één dag. Voor borstkanker gebeurde dit al op veel plaatsen. Maar nu kunnen mensen ook voor veel andere soorten kanker snel een biopt en de diagnose krijgen. Voor bottumoren duurt dit wat langer.

Het project begon in vier ziekenhuizen: Antoni van Leeuwenhoek, LUMC, Radboud UMC en UMC Utrecht. De website www.sneldiagnose.nu biedt een overzicht van de ziekenhuizen met zo’n poli.” Voordeel voor de patiënt: “Je zit zo kort mogelijk in onzekerheid over de diagnose.”

Bron: LUMC/PLUS Magazine/Gezondheidsnet

Waarom rook jij wel en ik niet?

Nieuws

OPEN DOSSIER van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
STAND VAN ZAKEN
01-06-2017
Jacqueline M. Vink en Roy Otten
  • Beginnen met roken wordt meer beïnvloed door omgevingsfactoren dan door erfelijke aanleg; bij nicotineverslaving is dit andersom.
  • Ouders kunnen invloed uitoefenen op het rookgedrag van hun kind via de opvoeding, regels, communicatie, het geven van het goede voorbeeld en het beperken van meeroken door het kind.
  • Vrienden spelen een belangrijke rol bij rookgedrag, via selectie (het kiezen van bepaalde vrienden), beïnvloeding (het overnemen van gedrag) en sociale netwerken.
  • Voorheen richtte onderzoek naar erfelijke factoren voor rookgedrag zich op kandidaatgenen, zoals dopaminegenen, maar recente genoombrede associatiestudies tonen dat onder andere genen voor nicotinereceptoren een rol spelen.
  • De verklaarde variantie van de genetische varianten is klein; een toekomstige mogelijkheid is gebruik van de polygenetische risicoscore, een optelsom van meerdere risicovarianten.
  • Bij rookgedrag is de invloed van genetische aanleg, gezinsomgeving (met name ouders) en andere personen in de omgeving, bijvoorbeeld vrienden, niet los van elkaar zien, omdat er interactie is tussen deze factoren.
  • Een hoge genetische gevoeligheid voor nicotineverslaving komt vooral tot uiting in een negatieve omgeving; toekomstig onderzoek moet zich daarom meer richten op gen-omgevingsinteractie.

Hoewel het aantal rokers in Nederland daalt, zijn er nog steeds groepen waarin roken normaal gevonden wordt. In deze groepen is de rookprevalentie dan ook zorgelijk. Met enige regelmaat is roken onderwerp van gesprek in de media. Recente nieuwsberichten gaan over een nieuwe campagne om roken tijdens de zwangerschap te voorkomen, een discussie over wel of niet roken in de wachtrij bij een pretpark, een algeheel rookverbod en de rol van de huisarts bij de preventie van roken onder jongeren.

In dit artikel geven we een beknopt overzicht van de huidige stand van zaken in het onderzoek naar rookgedrag. We bespreken zowel de omgevingsfactoren als de individuele factoren die een rol spelen. Tevens belichten we toekomstig onderzoek.

Rol van ouders

Een belangrijke omgevingsfactor bij het ontstaan van rookgedrag is weggelegd voor de ouders. Naast het feit dat ouders hun genetische opmaak doorgeven aan hun kinderen waardoor kinderen een verhoogd risico hebben om te gaan roken, kunnen ze ook actief invloed uitoefenen op de kans dat hun kind gaat roken. Die actieve rol van ouders wordt bepaald door opvoeding, regels en de manier waarop ouders met hun kinderen praten over roken.

Onderzoek van de laatste twee decennia toont dat een opvoeding die wordt gekenmerkt door betrokkenheid en toezicht (monitoring) een preventief effect heeft op middelengebruik.1 Er zijn ook specifiekere opvoedingsstrategieën die ouders aan kunnen wenden om de kans te verkleinen dat hun kind gaat roken. Een recent overzichtsartikel laat zien dat duidelijk gestelde normen, negatieve reacties op roken en straf een preventieve werking hebben en dat deze effecten sterker zijn in gezinnen waarin niet gerookt wordt.1 De manier waarop ouders met hun kind praten over roken is eveneens belangrijk. In veel studies hangt een frequentere communicatie over roken samen met het beginnen met roken,1 waarschijnlijk omdat ouders pas besluiten het onderwerp aan te snijden op het moment dat ze vermoeden dat er al gerookt wordt.

Wanneer moet je dan als ouder beginnen met een gesprek over bijvoorbeeld een thema als roken? Waarschijnlijk luistert dit vrij nauw. Omdat interventies vaak te laat begonnen, werd een recente interventie gericht op het stimuleren van communicatie over roken uitgevoerd onder leerlingen in de laatste jaren van het basisonderwijs.2 Deze interventie had echter geen effect, wat suggereert dat ze juist te vroeg was ingezet.

Het is dus onbekend wanneer communicatie over roken het beste kan worden ingezet. Het zou goed kunnen dat universele preventie hiervoor niet geschikt is en dat dit echt een gepersonaliseerde aanpak vereist. Desalniettemin is een hoge kwaliteit van de ouderlijke communicatie over roken doorgaans gerelateerd aan een kleinere kans dat de jongere gaat roken.

Maar wat is dan een hoge kwaliteit van communicatie? En hoe leer je als ouder om op een kwalitatief hoogwaardig niveau met je kind te communiceren? Los van dat de sfeer constructief en positief moet zijn, worden daar vooralsnog weinig concrete uitspraken over gedaan in de literatuur. Vanuit preventieoogpunt zou het waardevol zijn interventies te ontwikkelen die ingaan op hoe en in welke ontwikkelingsfase ouders het beste kunnen communiceren met hun kind om middelengebruik – maar ook ander gedrag – te voorkomen.3

Rookgedrag van ouders zelf

Het lijkt uiteraard belangrijk dat ouders het goede voorbeeld geven en zelf niet roken. Als hun ouders roken, vergroot dit niet alleen de kans dat kinderen gaan experimenteren met roken, maar ook dat ze dat op jongere leeftijd doen dan kinderen die opgroeien in een gezin zonder rokende ouders.4 Dit vergroot vervolgens het risico op de ontwikkeling van een nicotineverslaving. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat het hebben van twee rokende ouders een groter effect heeft dan één rokende ouder.

Maar ook het moment dat ouders stoppen met roken doet ertoe: wanneer ouders korter geleden gestopt zijn, is de kans dat hun kind gaat roken groter dan wanneer zij langer geleden gestopt zijn.5

Het rookgedrag van ouders hangt natuurlijk ook sterk samen met erfelijke aanleg, dus het is lastig om hierbij aan te geven of kinderen het gedrag van ouders kopiëren of dezelfde erfelijke aanleg delen.

Meeroken

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat blootstelling aan sigarettenrook (meeroken) ook gevolgen heeft voor later rookgedrag. Zo vertonen kinderen van rokende ouders vaker psychologische en gedragsmatige symptomen die mogelijk kunnen worden toegeschreven aan meeroken dan kinderen van niet-rokende ouders. Het voert te ver om op basis hiervan te spreken over een latente verslaving bij kinderen die opgroeien in een gezin waarin gerookt wordt, terwijl ze zelf nog nooit hebben gerookt. Maar mogelijk heeft meeroken wel een effect op bepaalde gebieden in het brein van jongeren, zoals gebieden die zijn betrokken bij beloning en motivatie, waardoor ze eerder geneigd zijn om te gaan roken. Er zijn bijvoorbeeld studies die laten zien dat kinderen die opgroeien in een omgeving waarin gerookt wordt, na een eerste sigaret meer positieve symptomen rapporteren (zoals een licht gevoel in het hoofd) en minder negatieve symptomen (zoals misselijkheid).6

Vanuit de gedachte dat het rookgedrag van ouders de kans dat kinderen gaan roken sterk vergroot zou je veronderstellen dat als ouders stoppen met roken, dit de kans verkleint dat hun kinderen gaan roken. Een recente meta-analyse van 18 stoppen-met-rokentrials laat zien dat interventies die erop gericht zijn ouders te laten stoppen omwille van de gezondheid van hun kinderen, inderdaad een waardevolle toevoeging vormen aan het huidige arsenaal en de schadelijke gevolgen van blootstelling aan rookgedrag van kinderen kunnen beperken.7 Het is echter onvoldoende bekend welk effect stoppen door de ouders heeft op de kans dat hun kind later gaat roken.

Rol van vrienden en leeftijdgenoten

De eerste sigaret wordt bijna nooit gerookt met ouders, maar met vrienden en leeftijdgenoten. Verschillende overzichtsartikelen laten zien dat de invloed van vrienden en leeftijdgenoten een belangrijke en robuuste voorspeller is voor rookgedrag.8 De onderliggende mechanismen hebben doorgaans te maken met selectie en invloed. Er is sprake van selectie wanneer iemand leeftijdgenoten uitkiest die een vergelijkbaar gedrag hebben als hijzelf. Beïnvloeding betekent dat iemand ervoor zorgt dat anderen zijn gedrag overnemen. De literatuur laat overwegend een sterker effect zien voor selectie.9

Veelbelovend is het onderzoek naar sociale netwerken, aangezien dit meer inzicht kan geven in de rol die de structuur van een groep speelt en de positie die iemand inneemt in een sociaal netwerk, bijvoorbeeld een klas. Er zijn verschillende sociale netwerken te onderkennen, maar voor adolescenten geldt de klas of school vaak als het belangrijkste.

Uit een recent overzichtsartikel dat was gericht op analyses van sociale netwerken, blijkt dat adolescenten die door een netwerkanalyse geïdentificeerd werden als ‘isolate’, dat wil zeggen: een persoon zonder enige relatie met andere leden binnen het netwerk, een grotere kans hebben om te roken dan anderen in het netwerk.10 Die kwetsbaarheid ontstaat bijvoorbeeld doordat deze jongeren beïnvloedbaarder zijn omdat ze bij de groep willen horen, maar het is ook zo dat isolates geïsoleerd zijn juist vanwege deviant gedrag, waaronder roken. Natuurlijk zegt dit niet alles over de rol die iemand speelt in een ander sociaal netwerk, waar rookgedrag wellicht normatiever gedrag is.

Belangrijke mogelijkheden voor toekomstig onderzoek liggen in bestudering van de bredere sociale context dan de omgeving die het meest voor de hand ligt, zoals een schoolklas. Dit zal nog meer inzicht geven in de rol van aspecten als sociale status en transmissie van gedrag van het ene naar het andere netwerk.

Erfelijke aanleg

Met gegevens van tweelingen en hun familieleden is het mogelijk te schatten of de gelijkenis tussen familieleden veroorzaakt wordt doordat gezinsleden hun omgeving met elkaar delen – denk aan de opvoeding door ouders of de buurt waarin kinderen opgroeien – of doordat gezinsleden hun erfelijke aanleg met elkaar delen, of door beide factoren. Uit tweelingstudies blijkt dat beginnen met roken voor een groot deel (51%) wordt beïnvloed door de gezinsomgeving, maar dat genetische aanleg ook een significante bijdrage levert (44%), terwijl unieke omgevingsinvloeden een relatief kleine rol spelen (5%).11,12

Bij nicotineverslaving spelen erfelijke factoren een grote rol (75%) en is er geen enkele invloed meer van de gezinsomgeving.11 Dit patroon, waarbij beginnen vooral beïnvloed wordt door omgevingsfactoren en de mate van verslaving voor een groot deel beïnvloed wordt door erfelijke aanleg, zien we ook bij het gebruik van andere middelen, zoals alcohol. Een gedetailleerd overzicht van erfelijkheidsschattingen voor verschillende aspecten van onder andere rookgedrag is eerder beschreven door een van de auteurs.13

Vanaf het moment dat duidelijk werd dat erfelijke aanleg een rol speelt bij rookgedrag is men begonnen met het in kaart brengen van de betrokken genen en de laatste jaren heeft dit onderzoek zich razendsnel ontwikkeld. Sinds de gehele DNA-code in kaart is gebracht worden genotyperingen steeds beter en goedkoper, wat mogelijkheden biedt voor nieuwe soorten onderzoek. Voorheen werd vooral gekeken naar kandidaatgenen voor rookgedrag. Veel bestudeerde kandidaatgenen zijn bijvoorbeeld actief in het dopaminerge systeem,14 dat een cruciale rol speelt bij beloning. De onderliggende theorie is dat het gebruik van middelen zoals nicotine leidt tot de afgifte van dopamine in de hersenen en dus tot een gevoel van beloning.15

Genoombrede associatiestudies

De afgelopen jaren heeft het genetisch onderzoek zich verder uitgebreid en zijn er ook genoombrede associatiestudies gedaan.16 In dit soort exploratieve studies worden honderdduizenden genetische varianten gemeten die verspreid liggen over het DNA, en vervolgens wordt per variant gekeken of deze geassocieerd is met rookgedrag. Als dat zo is, kan worden onderzocht in welk gen deze variant ligt en of dit een biologisch relevant gen kan zijn.

Een belangrijke bevinding is een sterke associatie tussen variaties in de genen voor de nicotineacetylcholinereceptor (nAChR) en het aantal gerookte sigaretten per dag.17-19 Dit lijkt een logische bevinding, want als iemand een sigaret rookt, dan komt de nicotine na ongeveer 10 s aan in het brein, waar de stof bindt aan een nAChR. Hierdoor wordt een proces in gang gezet, dat uiteindelijk leidt tot de afgifte van dopamine. Kleine variaties in de nAChR-genen zorgen voor individuele verschillen in de mate van het gevoel van beloning.

Een andere belangrijke bevinding heeft te maken met CYP2A6. Dit gen zorgt ervoor dat nicotine wordt afgebroken in het lichaam. Als mensen nicotine sneller afbreken, hebben ze sneller een nieuwe dosis nodig; deze mensen roken daarom gemiddeld meer sigaretten of inhaleren dieper.20

De verklaarde variantie van deze afzonderlijke genen is over het algemeen laag, maar er zijn nog honderden tot duizenden andere genen die mogelijk een rol spelen. Mogelijk kan meer variantie worden verklaard door een polygenetische risicoscore te berekenen; hierbij wordt het gewogen effect van veel verschillende varianten bij elkaar opgeteld.

Genoombrede associatiestudies laten verder een grote genetische correlatie zien tussen de hoeveelheid sigaretten, alcohol en koffie (r: 0,38-0,44),21 wat suggereert dat veel van de genetische risicovarianten voor roken overlappen met risicovarianten voor andere middelen. Dit duidt weer op een genetische gevoeligheid voor verslavend gedrag.

Interactie tussen genen en omgeving

Zowel de omgeving als de erfelijke aanleg speelt een rol bij de verschillende aspecten van rookgedrag. Hierboven zijn deze componenten afzonderlijk besproken, maar er is altijd sprake van een interactie tussen deze twee. Mensen met een hoog genetisch risico voor verslaving reageren misschien anders op prikkels of gebeurtenissen uit de omgeving dan mensen met een lager genetisch risico; dit wordt een gen-omgevingsinteractie genoemd.

Een systematische review van alle studies naar gen-omgevingsinteractie voor roken tot mei 2014 laat zien dat in 13 van de 16 studies een significante interactie tussen genen en omgeving werd gerapporteerd.22 In de meeste studies werden specifieke kandidaatgenen onderzocht. We noemen hier een paar voorbeelden. Zo is het risico op nicotineafhankelijkheid aanzienlijk groter wanneer er sprake is van een combinatie van het specifieke nicotinereceptorgen CHRNA-5 en weinig monitoring door ouders. Bij dragers van een risicovariant van het DRD4-gen voor de dopamine-D4-receptor vindt minder dopamineafgifte plaats na het roken van een sigaret dan bij mensen zonder deze genvariant.23 Ook reageren dragers van dit gen sterker op aanwijzingen die gerelateerd zijn aan roken (rook-‘cues’) dan niet-dragers.24,25

Ook binnen de farmacogenetica zijn er mooie voorbeelden. Zo werken nicotinepleisters goed bij mensen met de risicovariant van datzelfde nAChR-gen – 1 op de 3 kon stoppen met roken door het gebruik van nicotinepleisters – terwijl mensen zonder risicovariant hier geen baat bij hebben – 1 op de 20 kon stoppen en dit verschilde niet van de placebogroep.26

Een veelbelovende volgende stap is om deze gen-omgevingsinteractiestudies niet uit te voeren met kandidaatgenen maar met de eerdergenoemde polygenetische risicoscore.27 Voorlopige, nog niet gepubliceerde resultaten laten zien dat vooral mensen die een hoog genetisch risico hebben en die zijn blootgesteld aan sigarettenrook in hun kindertijd een grote kans hebben om een zware roker te worden; dit geldt minder voor mensen met een hoog genetisch risico die niet zijn blootgesteld aan sigarettenrook in hun kindertijd. Het lijkt er dus op dat de genetische gevoeligheid voor zwaar roken pas tot uiting komt in bepaalde omstandigheden, in dit geval blootstelling aan sigarettenrook in de kindertijd.28

Ouders geven hun genetische gevoeligheid dus door aan hun kinderen, maar hebben ook invloed op de omstandigheden waarin hun kinderen opgroeien. Door het in kaart brengen van de interacties tussen genetische gevoeligheid en omgevingsfactoren, zoals ouders, vrienden en eventuele andere factoren, kan er gerichter onderzocht worden of ook hier geldt dat bepaalde interventies beter werken bij specifieke groepen, in lijn met het voorbeeld uit de farmacogenetica.

Conclusie

Er zijn meerdere oorzaken van individuele verschillen in rookgedrag. Door erfelijke aanleg is het voor sommige mensen dus echt moeilijker om te stoppen met roken dan voor andere. Ook is de ene persoon gevoeliger voor omgevingsinvloeden dan de ander. Binnen bepaalde groepen is rookgedrag min of meer geaccepteerd en er zijn momenteel onvoldoende preventie- of interventiestrategieën voorhanden die de rookprevalentie ook onder hen kunnen verminderen. Nieuwe ontwikkelingen bieden mogelijk handvatten voor effectieve neurobiologische of medicamenteuze behandelingen en behandeling op maat voor kwetsbare groepen.

In deze serie publiceren wij artikelen over roken. De onderwerpen lopen uiteen van de gezondheidseffecten van roken tot de kosten voor de samenleving en de preventie van roken onder jongeren.

Literatuur

  1. Hiemstra M, de Leeuw RN, Engels RC, Otten R. What parents can do to keep their children from smoking: A systematic review on smoking-specific parenting strategies and smoking onset. Addict Behav. 2017;70:107-28. Medlinedoi:10.1016/j.addbeh.2017.02.003
  2. Hiemstra M, Ringlever L, Otten R, van Schayck OC, Jackson C, Engels RC. Long-term effects of a home-based smoking prevention program on smoking initiation: a cluster randomized controlled trial. Prev Med. 2014;60:65-70. Medlinedoi:10.1016/j.ypmed.2013.12.012
  3. Onrust SA, Otten R, Lammers J, Smit F. School-based programmes to reduce and prevent substance use in different age groups: What works for whom? Systematic review and meta-regression analysis. Clin Psychol Rev. 2016;44:45-59. Medlinedoi:10.1016/j.cpr.2015.11.002
  4. Leonardi-Bee J, Jere ML, Britton J. Exposure to parental and sibling smoking and the risk of smoking uptake in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2011;66:847-55. Medlinedoi:10.1136/thx.2010.153379
  5. Otten R, Engels RC, van de Ven MO, Bricker JB. Parental smoking and adolescent smoking stages: the role of parents current and former smoking, and family structure. J Behav Med. 2007;30:143-54. Medlinedoi:10.1007/s10865-006-9090-3
  6. Schuck K, Otten R, Engels RC, Kleinjan M. Initial responses to the first dose of nicotine in novel smokers: the role of exposure to environmental smoking and genetic predisposition. Psychol Health. 2014;29:698-716. Medlinedoi:10.1080/08870446.2014.884222
  7. Rosen LJ, Noach MB, Winickoff JP, Hovell MF. Parental smoking cessation to protect young children: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2012;129:141-52. Medlinedoi:10.1542/peds.2010-3209
  8. Kobus K. Peers and adolescent smoking. Addiction. 2003;98(Suppl 1):37-55. Medlinedoi:10.1046/j.1360-0443.98.s1.4.x
  9. Hoffman BR, Sussman S, Unger JB, Valente TW. Peer influences on adolescent cigarette smoking: a theoretical review of the literature. Subst Use Misuse. 2006;41:103-55. Medlinedoi:10.1080/10826080500368892
  10. Seo D-C, Huang Y. Systematic review of social network analysis in adolescent cigarette smoking behavior. J Sch Health. 2012;82:21-7. Medlinedoi:10.1111/j.1746-1561.2011.00663.x
  11. Vink JM, Willemsen G, Boomsma DI. Heritability of smoking initiation and nicotine dependence. Behav Genet. 2005;35:397-406. Medlinedoi:10.1007/s10519-004-1327-8
  12. Maes HH, Prom-Wormley E, Eaves LJ, et al. A Genetic epidemiological mega analysis of smoking initiation in adolescents. Nicotine Tob Res. 2017;9:401-9. doi:10.1093/ntr/ntw294
  13. Vink JM. Zit middelengebruik en verslavingsgedrag in de familie? Over erfelijkheid en de zoektocht naar genen. Tijdschrift Verslaving. 2016;12:243-55. doi:10.1007/s12501-016-0089-3
  14. Le Foll B, Gallo A, Le Strat Y, Lu L, Gorwood P. Genetics of dopamine receptors and drug addiction: a comprehensive review. Behav Pharmacol. 2009;20:1-17. Medlinedoi:10.1097/FBP.0b013e3283242f05
  15. Nutt DJ, Lingford-Hughes A, Erritzoe D, Stokes PR. The dopamine theory of addiction: 40 years of highs and lows. Nat Rev Neurosci. 2015;16:305-12. Medlinedoi:10.1038/nrn3939
  16. Bühler K-M, Giné E, Echeverry-Alzate V, Calleja-Conde J, de Fonseca FR, López-Moreno JA. Common single nucleotide variants underlying drug addiction: more than a decade of research. Addict Biol. 2015;20:845-71. Medlinedoi:10.1111/adb.12204
  17. Furberg H, Kim YJ, Dackor J, et al; Tobacco and Genetics Consortium. Genome-wide meta-analyses identify multiple loci associated with smoking behavior. Nat Genet. 2010;42:441-7. Medlinedoi:10.1038/ng.571
  18. Thorgeirsson TE, Gudbjartsson DF, Surakka I, et al; ENGAGE Consortium. Sequence variants at CHRNB3-CHRNA6 and CYP2A6 affect smoking behavior. Nat Genet. 2010;42:448-53. Medlinedoi:10.1038/ng.573
  19. Liu JZ, Tozzi F, Waterworth DM, et al; Wellcome Trust Case Control Consortium. Meta-analysis and imputation refines the association of 15q25 with smoking quantity. Nat Genet. 2010;42:436-40. Medlinedoi:10.1038/ng.572
  20. Benowitz NL, Pomerleau OF, Pomerleau CS, Jacob P III. Nicotine metabolite ratio as a predictor of cigarette consumption. Nicotine Tob Res. 2003;5:621-4. Medlinedoi:10.1080/1462220031000158717
  21. Nivard MG, Verweij KJH, Minică CC, Treur JL, Vink JM, Boomsma DI. Connecting the dots, genome-wide association studies in substance use. Mol Psychiatry. 2016;21:1155-6. doi:10.1038/mp.2016.93
  22. Do EK, Maes HH. Genotype × environment interaction in smoking behaviors: A systematic review. Nicotine Tob Res. 2017;19:387-400 Medline.
  23. Brody AL, Mandelkern MA, Olmstead RE, et al. Gene variants of brain dopamine pathways and smoking-induced dopamine release in the ventral caudate/nucleus accumbens. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:808-16. Medlinedoi:10.1001/archpsyc.63.7.808
  24. Munafò MR, Johnstone EC. Smoking status moderates the association of the dopamine D4 receptor (DRD4) gene VNTR polymorphism with selective processing of smoking-related cues. Addict Biol. 2008;13:435-9. Medlinedoi:10.1111/j.1369-1600.2008.00098.x
  25. Hutchison KE, LaChance H, Niaura R, Bryan A, Smolen A. The DRD4 VNTR polymorphism influences reactivity to smoking cues. J Abnorm Psychol. 2002;111:134-43. Medlinedoi:10.1037/0021-843X.111.1.134
  26. Chen L-S, Baker TB, Piper ME, et al. Interplay of genetic risk factors (CHRNA5-CHRNA3-CHRNB4) and cessation treatments in smoking cessation success. Am J Psychiatry. 2012;169:735-42. Medlinedoi:10.1176/appi.ajp.2012.11101545
  27. Vink JM. Genetics of Addiction: Future Focus on Gene × Environment Interaction? J Stud Alcohol Drugs. 2016;77:684-7. Medlinedoi:10.15288/jsad.2016.77.684
  28. Treur JL, et al. Testing familial transmission of smoking with two different research designs. Nicotine Tob Res. [ter perse].
Bron: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde